Le statut de sexologue clinicien en Belgique : évolutions récentes

 

Intervention de Philippe Kempeneers et Michel Amand, vice-président et secrétaire de la SSUB

 7èmes Journées-Rencontres de l’ASCliF, Nantes, 18-19 septembre 2004

 

 

L’état actuel de la législation

 

En Belgique, c’est une loi datant de 1967 qui régit l’exercice des professions de la santé. Il s’agit de l’arrêté royal n°78 (AR 78). L’AR 78 fait partie des “ arrêtés royaux numérotés ”, autrement dit il s’agit en fait d’une loi édictée par un gouvernement doté de pouvoirs spéciaux, les pouvoirs spéciaux désignant le pouvoir qu’a un gouvernement d’agir directement dans des matières qui exigeraient normalement un vote au parlement.

L’AR 78 a  pour particularité de définir l’art médical sur un mode négatif : la médecine s’y voit octroyer un monopole de droit sur l’exercice des soins de santé sauf pour les exceptions clairement stipulées. Ces exceptions concernent par exemple les pharmaciens, les dentistes ou les kinésithérapeutes qui peuvent intervenir sous certaines conditions, mais aucune mention n’est faite de la sexologie clinique, ni même de la psychologie clinique. Il faut dire qu’en 1967 ces disciplines n’avaient pas encore la présence qu’elles ont aujourd’hui dans le champ de la santé.

Depuis 1967, la sexologie clinique s’est largement développée, mais l’AR 78 est resté le même, ce qui nous place dans une situation plutôt bizarre, jugez-en : dans la mesure où l’AR 78 ne fait aucune mention des sexologues et puisque, à défaut de dispositions contraires,  la médecine détient le monopole des actes de soins, il se trouve que, suivant la lettre de la loi, les sexologues non médecins en exercice pourraient  théoriquement être considérés comme pratiquant l’exercice illégal de  la médecine. Absurde! Cette situation juridique est complètement décalée des usages. Dans la réalité, on trouve effectivement un peu partout des sexologues cliniciens non médecins qui pratiquent leur art à découvert, et certains sont même subventionnés.

Notons le, les sexologues cliniciens ne sont pas les seuls ignorés de l’AR 78, les psychologues cliniciens et les psychothérapeutes le sont également, ce qui rend d’autant plus pesante l’obsolescence de la loi.

 

Des propositions de modification de la loi

 

En 2001, le ministère de la Santé, un ministère écologiste  au sein d’une coalition libérale – socialiste - écologiste, décida de remettre bon ordre dans tout cela. Il s’agirait de reconnaître la sexologie clinique et la psychologie clinique comme des professions de la santé, de donner une définition positive des actes qui les caractérisent et de déterminer leurs rapports avec la médecine.

Si l’intention était louable, la formulation du projet fit quant à elle hurler. En effet, le texte proposait que toute prise en charge de troubles sexuels par des sexologues doive préalablement passer par un accord médical. En outre il reviendrait aux instances  médicales officielles, et non aux seuls sexologues eux-mêmes, de déterminer concrètement l’étendue des actes propres à la profession. En clair, sous couvert d’une reconnaissance légale du titre, nous assistions à une mise sous tutelle médicale pure et simple de la sexologie clinique. Ni les sexologues cliniciens, ni les psychologues cliniciens - qui allaient être mangés à la même sauce - n’acceptèrent de voir leur autonomie intellectuelle ainsi bafouée et leur champ de compétences livré aux appétits corporatistes d’une profession tierce. Légiférer en ce sens était pis que bien. Ce fut la montée unanime aux barricades. Au bout du compte, le ministère dut remanier son projet et le rendre plus acceptable. La  nécessité d’un accompagnement médical serait désormais laissée à l’appréciation responsable du sexologue, et les actes propres à la sexologie clinique ne seraient désormais plus formellement déterminés par les instances médicales mais par un Conseil national de sexologie clinique au sein duquel des médecins non sexologues pourraient néanmoins conserver une représentation  minoritaire. Idem du côté des psychologues. Les associations de sexologues (SSUB, ADES, VVS) ainsi que la plupart des associations de psychologues purent alors marquer leur accord.

Cependant, s’il se trouvait effectivement une large majorité de professionnels à accepter avec plus ou moins d’enthousiasme le nouveau projet du ministre, il s’en trouvait aussi une minorité à y demeurer totalement opposée. Cette minorité était essentiellement constituée de psychologues francophones membres de l’Association des Psychologues Praticiens d’orientation Psychanalytique (APPPSY). Pour les tenants de cette opposition, le principe d’une représentation médicale au sein des organes en charge de la psychologie et de la sexologie cliniques demeurait inacceptable. Sur ce point, la position de la SSUB se voulait plus pragmatique : nous trouvions certes ce principe d’une légitimité douteuse mais estimions que ses effets nuisibles seraient pratiquement neutralisés du fait du caractère minoritaire de cette représentation. Un autre point jugé inacceptable par les opposants était que psychologie et sexologie cliniques seraient reconnues “ sans préjudice de la compétence des praticiens de l’art médical ”, autrement dit les actes de psychologie et de sexologie cliniques continueraient à pouvoir être posés par n’importe quel médecin sans qu’il n’ait besoin de justifier une formation complémentaire adéquate. A ce niveau aussi la position de la SSUB se  voulait plus pragmatique : nous estimions illusoire d’espérer restreindre certains actes à certaines professions précises, en particulier ceux qui ont trait à la parole ; toutefois, et c’est en ceci que le public serait tout de même protégé, seuls les prestataires capables de témoigner d’une formation adéquate pourraient se prévaloir du titre de psychologue ou sexologue clinicien, c’est ce qui  les différencierait de n’importe quel quidam donneur de bons conseils.

Au delà des motifs de principe, l’opposition persistante de ces psychologues au projet de loi a probablement une raison supplémentaire. Au plus fort du conflit qui opposait les professionnels à l’abominable proposition initiale du ministère (lequel ministère, rappelons-le, était tenu par les verts flamands), ces psychologues furent particulièrement actifs et efficaces ; ils trouvèrent une oreille attentive auprès d’une autre composante de la majorité au pouvoir, sa composante socialiste francophone. Que la majorité se fissure devait garantir que le ministre de la santé n’obtienne pas le blanc seing de ses collègues pour son texte si mal ficelé, fort bien! Mais, et c’est là que ça se corse, la critique du projet ministériel allait carrément donner lieu à l’élaboration d’un contre-projet. Rédigé par des parlementaires socialistes directement inspirés par l’APPPSY, ce texte alternatif abordait la reconnaissance de la sexologie et de la psychologie cliniques d’une manière toute différente, nous y reviendrons plus loin. Toujours est-il qu’à partir de là, on a assisté à une réaction de crispation sur la défense de cette contre-proposition socialiste - une réaction peut-être bien humaine, on tient à ses oeuvres - alors même que le projet écologiste de départ avait été revu et corrigé d’une manière jugée acceptable. Et ainsi, en dépit du large soutien dont jouissait la seconde mouture du projet écologiste parmi les professionnels, elle ne put pas passer le cap du vote au parlement, faute d’avoir recueilli le soutien de parlementaires socialistes francophones cabrés sur leur propre point de vue.

Nous étions alors au début de l’année 2003, la dernière ligne droite de la législature. En mai 2003 eurent lieu de nouvelles élections. Comme prévu par les sondages, les partis verts essuyèrent un sérieux revers alors que les composantes socialistes et libérales de la coalition en sortirent renforcées. Exit donc les verts, le ministère de la santé revint à un socialiste francophone. La modification de l’AR 78 demeurait à l’ordre du jour mais, on s’en doute, les initiatives ministérielles emprunteraient désormais à la logique de la contre-proposition rédigée quelques mois plus tôt par les amis politiques du ministre. Tant qu’à présent, le ministère n’a pas encore formellement porté de projet sur la place publique, mais divers documents préparatoires ont circulé qui nous permettent d’identifier les grandes lignes du point de vue socialiste actuel sur la question et de le comparer à la dernière proposition écologiste.

Contrairement à la proposition écologiste qui prévoyait la reconnaissance distincte mais sur un même modèle de diverses nouvelles catégories professionnelles telles la sexologie clinique, la psychologie clinique ou la psychothérapie, la tendance socialiste serait plutôt de regrouper les sexologues cliniciens avec d’autres professionnels - les psychologues, les criminologues, assistants sociaux, infirmiers psychiatriques, médecins psychiatres et neuropsychiatres, éducateurs, etc. - au sein d’une catégorie générale dite de  la santé mentale. L’ensemble de ces professions de la santé mentale se verrait chapeauté par un organe unique composé  de psychologues, sexologues cliniciens, psychiatres, infirmiers psychiatriques, éducateurs, etc. : le Conseil national de la santé mentale. Dans la proposition écologiste par contre, chaque nouvelle profession avait son propre Conseil national comprenant une représentation médicale minoritaire.

Le point de vue socialiste présente des avantages pratiques certains : en regroupant les professions sous un seul chapeau, on évite de devoir démultiplier les centres décisionnels ; de plus on disposerait là d’un cadre réglementaire général susceptible d’accueillir des professionnels de la santé dont le parcours de formation, bien que de qualité, ne serait pas aussi standard que ne le sont les parcours habituellement organisés par les autorités académiques. On songe par exemple ici à des psychothérapeutes valablement qualifiés mais dans un parcours atypique.

Mais le point de vue socialiste rencontre généralement les critiques suivantes :

Le label santé mentale semble consacrer un très contestable dualisme corps/esprit, comme s’il était souhaitable  ou même possible d’isoler les phénomènes psychologiques, psychiques, comportementaux ou affectifs de leurs tenants et aboutissants physiologiques.

Cette forme de saucissonnage des savoirs et des savoir-faire apparaît plus inacceptable encore pour les sexologues cliniciens qui se refusent à voir leur sujet de préoccupation, la santé sexuelle, se réduire à n’être qu’une question de santé mentale. La sexologie est par excellence un champ transdisciplinaire, elle coiffe différents secteurs professionnels. Si nombreux sont effectivement les sexologues à provenir du secteur des sciences humaines et sociales et à exercer dans le domaine de la santé sexuelle sur la base de ce bagage professionnel spécifique, nombreux sont également les sexologues qui proviennent des sciences biomédicales et qui interviennent en matière de santé sexuelle dotés d’un bagage théorique et technique un peu différent. Il ne faudrait pas les oublier ceux-là. La médecine somatique, la kinésithérapie ont également leur place en sexologie clinique sans pour autant se diluer dans la sphère de la santé mentale. Il nous plaît de souligner que la délivrance de substances pro-érective par exemple, un acte s’il en est dont la nature ne relève pas purement de la santé mentale, est tout de même un acte posé en meilleure connaissance de cause par un médecin sexologue que par un médecin non sexologue. On ne peut semble-t-il ignorer que la formation sexologique de leur auteur est aussi une garantie de qualité pour des actes à caractère essentiellement somatique.

Enfin l’insertion de la sexologie clinique au sein d’un grand phalanstère de la santé mentale et l’instauration d’un organe décisionnel unique pose toujours sinon plus encore que le projet écologiste le problème de possibles frictions d’intérêts interprofessionnelles. Dans ces conditions, les matières propres à la sexologie clinique seraient effectivement régies par un organe composé majoritairement de membres étrangers à la discipline, des médecins, des psychologues, des psychothérapeutes, etc., tous non sexologues et ne disposant de ce fait pas des qualifications nécessaires pour statuer de façon compétente dans cette discipline complexe. Rien ne garantit en revanche qu’ils ne soient avant tout sensibles aux intérêts économiques concurrents de leur propre profession. On discerne donc là un risque d’assujettissement de notre profession aux vues corporatistes d’autres.

La critique de l’approche socialiste francophone pouvait être vive elle aussi, et la virulence pouvait même prendre un tour passionnel du fait de l’irritation de ceux qui voyaient en elle l’oeuvre d’une minorité contre-productive qui avait fait obstruction à la réglementation du statut lors de la législature précédente. La réaction se solda notamment par une manoeuvre politique : la dernière mouture de la proposition écologiste fut simplement ressortie du tiroir, mais par des socialistes flamands cette fois, et avec l’appui d’une partie de la démocratie chrétienne flamande. Il était assez aisé et tentant somme toute de faire valoir l’argument que cette proposition avait reçu l’aval de nombreuses associations professionnelles.

Nous en sommes actuellement là. Deux approches se font face, deux sensibilités différentes, chacune avec ses points forts et ses points faibles. Les choses sont peut-être un peu crispées pour l’instant, en situation de blocage momentané.  Mais ces projets présentent somme toute de nombreuses convergences et, sur cette base, il n’est pas déraisonnable de prévoir une reprise prochaine du dialogue et une évolution probable vers une solution de compromis.

 

Le profil général du débat actuel

 

Un processus de reconnaissance de la sexologie clinique est indubitablement lancé, c’est dans l’esprit du temps en Belgique comme ailleurs. Le débat porte essentiellement sur la forme de cette reconnaissance, sur ses modalités, et là la réglementation est avant tout affaire de rapports de forces entre les interlocuteurs socio-politiques en présence, à ce niveau les choses peuvent fortement différer d’un pays à l’autre.

En Belgique, les positions en présence ne s’ordonnancent pas pour l’instant selon un clivage gauche/droite. En réalité, au niveau de l’échiquier politique, on a même plutôt l’impression que le débat n’occupe que le centre gauche. La droite libérale en particulier, pressentie comme le relais politique privilégié des professions médicales, n’a pas encore manifesté clairement ses positions sur la place publique : une inconnue de poids peut-être de nature à infléchir l’hypothèse ci-avant d’une évolution vers un compromis entre les deux positions actuellement en lice.

A côté de l’axe gauche -  droite, il en est un autre à structurer la politique belge, l’axe flamands - francophones. Il est un fait que la tendance à vouloir regrouper différentes professions dites de la santé mentale semble essentiellement portée par des francophones tandis que l’autre projet, vert au départ, rallie à présent le soutien de représentants politiques de bords divers, mais tous flamands. D’aucuns ont cru discerner là le signe d’un dérapage possible vers le contentieux communautaire. Cette crainte est certainement fort exagérée car, à vrai dire, on voit mal en quoi la question serait de nature à brasser des enjeux ethniques. Le monde professionnel en tout cas n’apparaît pas du tout clivé selon une ligne de fracture linguistique. A la réflexion, le fait que les soutiens politiques aux projets de réglementation apparaissent plutôt flamands pour l’un et plutôt francophone pour l’autre reflète sans doute davantage  un phénomène contingent lié aux réseaux de communication (ça passe toujours mieux et plus vite entre ceux qui parlent la même langue) qu’une divergence profonde de sensibilité entre flamands et francophones.

Par delà leurs différences, les deux approches présentent aussi un certain nombre de convergences qui, peut-être, contribueraient à singulariser une approche belge de la question.

D’abord la volonté de réglementation concerne la sexologie clinique et non la sexologie “ tout court ”. A l’instar de la distinction psychologie – psychologie clinique, la distinction sexologie – sexologie clinique procède d’une représentation qui identifie d’une part un domaine général de connaissances (la sexualité, objet d’étude de la sexologie) et, d’autre part, un sous-domaine spécifique d’application (la promotion de la santé sexuelle, préoccupation qui caractérise la sexologie clinique). Cette nuance n’est pas toujours aussi affirmée dans d’autres régions francophones où la sexologie se perçoit avant tout comme une discipline clinique.

Cela étant, si, via une réforme de l’AR 78, le législateur belge entend reconnaître le titre de sexologue clinicien, le statut de sexologue demeurera quant à lui non protégé. Le public pourrait alors s’en trouver abusé puisque cette situation laisserait la possibilité à des professionnels non qualifiés d’éventuellement se revendiquer du titre de sexologue.

Contrairement à ce que l’on observe dans certains pays, la sexologie clinique n’est pas considérée a priori en Belgique comme une discipline médicale. Au contraire, certaines propositions de réglementations montreraient même que l’on tend à oublier que la sexologie clinique peut aussi inclure des compétences typiques de la médecine somatique.

Il est également caractéristique que l’ensemble du monde politique s’entend à préciser que la reconnaissance de la sexologie clinique n’entraînera en aucune manière l’intervention de la Sécurité sociale dans les prestations. Reconnaître et garantir des soins de qualité est une chose, le problème de l’accès à de tels soins en est une autre, malheureusement... L’objet d’un combat politique futur?

 

 

Des références pour plus de précisions sur le dossier

 

Psycho-logos (journal officiel de la Fédération Belge des Psychologues)

·         N° 1/2002, édition spéciale : psychologie clinique

·         N° 3/2002, pp. 36-40. Note de consensus du groupe d’experts sur le projet réglementant l’exercice de la psychologie clinique (2002)

·         N° 3/2003, pp. 19-22. Interventie Jozef Corveleyn, hoorzitting commissie voor volksgezondheid, kamer van volksvertegenwoordigers.

·         N° 2/2004, pp. 26-29. Un “nouveau” projet de loi pour la reconnaissance de la psychologie clinique (par B. Cools, psychologue et attaché au cabinet de ministre de la santé de 1999 à 2003.)

Site de la FBP : http://www.bfp-fbp.be

 

Lettre de la SSUB (périodique de la Société des Sexologues Universitaires de Belgique)

·         N° 20, pp. 11-17. Le statut légal de sexologue clinicien en Belgique : état de la question (2002)

Site de la SSUB : http://www.ssub.be

 

Bulletin de l’APIH (périodique de l’Association des Psychologues de la Santé et des Institutions Hospitalières)

·         N° 26. Publication de la conférence de presse du 25/01/02 de D. Flahaut, président de l’APIH

·         N° 27. Publication du courrier adressé par la FBP au Ministère de la santé (2002)

·         N° 30. Publication du courrier adressé par F. Martens, président de l’APPPSY, à la présidente de la FBP (2003)

·         N° 32. Traduction de l’intervention de J. Corveleyn publiée par Psycho-logos, 3/2003.

Site de l’APIH : http://users.swing.be/apih, prochainement http://apsih.be

 

Revue Francophone de Clinique Cognitive et Comportementale (organe officiel de l’Association pour l’Etude, la Modification et la Thérapie du Comportement)

·         N° 7, 1, pp. 23-24. Message du président de l’AEMTC (2002)

Site de l’AEMTC : http://www.ulg.ac.be/aemtc

 

Confluences (Revue de l’Institut Wallon pour la Santé Mentale)

·         N° 6, p.6. Psychothérapie : le point sur les projets de loi. Qu’en pensent les professionnels ? (par J. Delgouffre, APPPSY, 2004)

 

Site du Ministère de la santé : http://www.health.fgov.be