LE STATUT LEGAL DE SEXOLOGUE CLINICIEN : ETAT DE LA QUESTION

Soucieuse d’adapter la législation à l’évolution des pratiques et des mentalités, la ministre Agalev de la Santé, madame M. Aelvoet, a lancé un projet de révision de l’arrêté royal n° 78 (AR 78) du 10 novembre 1967 relatif à l’art de guérir.

Pourquoi une révision de l’AR 78 ?

Dans sa version actuelle, l’AR 78 confère aux médecins un monopole de droit en matière de soins de santé. Des dérogations sous certaines conditions sont prévues pour un certain nombre de catégories professionnelles (art dentaire, art infirmier, kinésithérapie, logopédie, etc.) mais aucune mention n’est faite ni de la sexologie clinique, ni de la psychothérapie, ni de la psychologie clinique, ni de l’orthopédagogie, tant et si bien que, suivant la lettre de l’AR 78, les activités cliniques de ce genre exercées par des non-médecins pourraient être considérées comme relevant de l’exercice illégal de la médecine. Cette situation de droit est totalement paradoxale car en décalage complet avec la situation de fait : les psychologues, sexologues non-médecins et orthopédagogues exercent effectivement leur art en toute légitimité, qui en cabinets privés, qui en centres de santé mentale, qui en centres de planning familial ou encore dans des hôpitaux, et les collaborations sont souvent explicites entre ces professionnels et les intervenants médicaux.

L’objectif avoué de l’équipe Agalev en charge de la Santé publique est ainsi de remettre bon ordre dans l’AR 78, de le faire coïncider davantage à la réalité, de briser le monopole médical sur les soins de santé et d’organiser au mieux la collaboration entre les diverses professions de la santé. Un programme ambitieux ! Au rayon des choses réalisables en une seule législature, le Ministère de la Santé se pencherait d’abord sur le sort des oubliés de l’AR 78. Il s’agirait de les reconnaître parmi les professionnels de la santé et de déterminer leurs rapports avec la médecine. En un premier temps, on tacherait donc de légiférer sur le statut des orthopédagogues, des psychologues cliniciens et des sexologues cliniciens.

Un premier projet imbuvable

Un avant-projet concernant le statut de sexologue clinicien fut transmis à la SSUB par le Ministère de la Santé en date du 17 décembre 2001.

Si l’intention d’une reconnaissance légale des compétences du sexologue clinicien était plutôt de nature à nous réjouir, il n’en allait pas de même pour le contenu du texte. Celui-ci comportait un point particulièrement problématique qui risquait rien moins que de mener à l’assujettissement de la sexologie clinique à la médecine.

L’avant-projet prévoyait effectivement deux types d’actes susceptibles d’être accomplis par les sexologues cliniciens : d’une part les actes portant sur les « problèmes » sexuels pour lesquels le sexologue serait habilité à « intervenir en toute autonomie en assumant la responsabilité de décider si le patient doit être ou non renvoyé à un médecin pour faire constater ou exclure la survenue d’un état pathologique », et d’autre part les actes portant sur les « troubles » sexuels qui, eux, appelleraient obligatoirement une collaboration médicale.

Le caractère obligatoire ou non d’une collaboration médicale se fondait donc là sur une distinction entre « problèmes » et « troubles » sexuels. Or une telle distinction s’avérait totalement impossible à établir sur une base clinique et scientifique fiable. Inconsistante, cette distinction prenait avant tout l’allure d’une tautologie légale : en l’absence de repères cliniquement fondés, deviendraient en fait des « troubles » les problèmes sexuels pour lesquels une collaboration médicale serait décrétée obligatoire.

L’avant-projet ne pouvait évidemment donner aucun exemple a priori de ce qui constituerait soit un « trouble » soit un « problème ». Il stipulait cependant que « problèmes » et « troubles » seraient définis comme tels suivant l’avis de trois instances consultatives, (1) un Conseil national de sexologie clinique, (2) le Conseil supérieur des médecins spécialistes et (3) le Conseil national des médecins généralistes. En clair, sous couvert d’organiser les rapports interdisciplinaires, l’avant-projet s’apprêtait à mettre en place des conditions légales d’exercice susceptibles de placer les sexologues non-médecins sous tutelle médicale. L’autonomie intellectuelle des sexologues cliniciens pourtant dûment formés se verrait bafouée par la latitude laissée aux instances médicales de statuer, via une inconsistante distinction problèmes/troubles, sur l’étendue des situations cliniques exigeant leur contrôle. On pouvait douter qu’en la circonstance la médecine soit encline à négliger ses propres intérêts corporatistes. Pour fixer les esprits, imaginons par exemple quelle aurait été la réaction des gynécologues à une disposition légale proposant que les actes propres à leur profession soient spécifiés « après l’avis des sexologues cliniciens ».

L’avant-projet était donc inacceptable; en regard de la situation actuelle de fait, il aurait débouché sur une inadmissible restriction du champ de compétence propre à la sexologie clinique. Des lettres furent alors rédigées où la SSUB faisait connaître son point de vue à la ministre Aelvoet ainsi qu’aux présidents de partis francophones.

Il faut savoir que cet avant-projet de loi relatif à l’exercice de la sexologie clinique était pour ainsi dire un copier-coller d’un autre qui concernait l’exercice de la psychologie clinique : psychologues et sexologues allaient être mangés à la même sauce. Les associations de psychologues cliniciens tiquèrent bien entendu sur les mêmes points que nous de sorte que les revendications des uns et des autres purent finalement apparaître comme formant un front uni. Avec virulence parfois, les associations de psychologues dénonçaient une « para-médicalisation de fait de la profession ». Dynamiques et fortes de plusieurs centaines de membres, elles sonnèrent le tocsin à tout-va. Organisant conférences et débats publics, rencontrant responsables politiques et acteurs de terrain, faisant valoir une pétition riche de plusieurs milliers de signatures - dont celles de nombreux médecins -, elles occasionnèrent une déferlante critique à l’appui objectif de nos positions. L’interpellation fut telle que le consensus mou dont l’avant-projet avait initialement bénéficié au sein de la Majorité commençait à se fissurer. Certains responsables politiques relayaient nos inquiétudes et il devenait douteux que l’avant-projet puisse en l’état repasser une seconde fois la barre du Conseil des ministres et se voir entériner au Parlement.

L’avis critique du Conseil d’Etat

Quoi qu’il en soit, avant d’être soumis en deuxième lecture au Conseil des ministres et d’être déposé au Parlement, l’avant-projet devait être examiné par le Conseil d’Etat, un organe chargé de vérifier la cohérence juridique formelle des propositions de loi.

Là, coup de théâtre! En juin 2002, le Conseil d’Etat rendit un avis critique sur les points de l’avant-projet qui justement nous préoccupaient. Il estimait en substance (1) que dans son imprécision, la distinction entre problèmes et troubles était de nature à engendrer d’indésirables conflits d’intérêts entre médecins et sexologues cliniciens et (2) que l’octroi d’un compétence consultative à trois instances différentes (Conseil national de sexologie clinique, Conseil supérieur des médecins spécialistes et Conseil supérieur des médecins généralistes) était inopportune. Les critiques sur la forme du projet rejoignaient nos réticences quant à son fond.

Un second projet plus satisfaisant

Le Ministère de la Santé dut revoir sa copie en tenant compte des remarques du Conseil d’Etat. En date du 20 juin 2002, il nous transmettait une nouvelle mouture du projet sur laquelle les associations de sexologues (SSUB, ADES et Vlaamse Vereniging voor Seksuologie) purent enfin marquer leur accord, chose officiellement faite lors d’une réunion commune tenue le 5 septembre 2002.

Dans la version actuelle, il n’est plus question d’une distinction entre « problèmes » et « troubles » sexuels. Il est désormais précisé que les sexologues cliniciens pourront intervenir de façon autonome dans toute difficulté sexuelle, tout en assumant pleinement la responsabilité de référer ou non le patient à un médecin pour faire constater ou exclure la possibilité de troubles organiques.

Quant aux instances consultatives, elle sont ramenées de trois à une. Seul le Conseil national de sexologie clinique reste compétent en la matière. L’avis du Conseil supérieur des médecins spécialistes et des médecins généralistes n’est donc plus requis. La composition du Conseil national de sexologie clinique sera la suivante : 8 sexologues cliniciens dont 4 représentant les universités et 4 représentant les associations professionnelles, 1 juriste spécialiste des questions éthiques et 1 représentant des instances médicales.

L’esprit sourcilleux aura tôt fait de remarquer que l’exigence d’une représentation médicale au sein du Conseil national de sexologie clinique – alors même qu’il n’existe aucune représentation sexo-clinique ou psycho-clinique au sein des Conseils médicaux – revient d’une certaine manière à reconnaître le principe de prééminence d’une profession sur une autre. Même si ce principe est en définitive rendu inopérationnel par le caractère minoritaire de la représentation médicale, sa reconnaissance n’est pas pour plaire. Nous sommes certes sensibles à cet aspect des choses, mais nous n’ignorons pas non plus que l’actuel projet de loi résulte d’un compromis entre différents lobbies, et parmi ceux-ci, les corporations médicales restent tout sauf une force négligeable. « A force de tout vouloir, on risque de tout perdre. » Souscrivant à cet adage, nous pensons effectivement qu’une attitude jusqu’au-boutiste pourrait produire pis que bien. Plutôt que de dénoncer le principe d’une prééminence médicale, la SSUB estime par conséquent plus opportun de saluer officiellement la représentation médicale comme l’expression d’un souci de multidisciplinarité normalement applicable au champ entier de la santé.

Fort de sa conformité aux avis du Conseil d’Etat et de l’appui de plusieurs associations professionnelles, tant de psychologues que de sexologues, le nouveau projet de loi repassera prochainement au Conseil des ministres, puis il sera porté au Parlement. On attend le vote pour le début de l’année 2003 et la signature du Roi et des ministres compétents avant la fin de la législature, cela bien sûr si le texte suit un parcours sans embûches. Nul ne peut lire dans les marcs de café mais il semble certain que la version actuelle suscite bien moins d’oppositions que la précédente.

Le remplacement récent de Mme M. Aelvoet par M. J. Tavernier devrait normalement rester sans impact sur le dossier.

Les implications du projet

En pratique, si elle est ratifiée, la nouvelle mouture de l’AR 78 ne changera pas grand-chose pour la grande majorité des sexologues cliniciens déjà en exercice car il s’agit en somme de reconnaître légalement leur situation de fait.

A ce stade, l’AR 78 aura surtout pour effet d’offrir une garantie aux patients : lorsqu’ils consulteront un sexologue clinicien, ils auront l’assurance de rencontrer un professionnel adéquatement formé.

La reconnaissance de la sexologie clinique s’effectuera « sans préjudice des compétences médicales». Autrement dit, les actes de soins posés par un sexologue clinicien ne constitueront pas son apanage exclusif, ils pourront aussi être le fait de tout médecin, voire de tout psychologue clinicien. Toutefois seuls les prestataires capables de justifier une formation conforme aux exigences légales auront l’autorisation de se réclamer du titre de sexologue clinicien.

Venons-en aux critères de formation. Les sexologues cliniciens agréés devront être en possession « d’un diplôme universitaire sanctionnant un parcours d’au moins deux années de formation dans le domaine de la sexologie clinique. » Ce sont donc les titulaires d’une licence ou d’un doctorat en sexologie (UCL, KUL, Ulg) – ou d’un diplôme étranger équivalent – qui sont concernés ici. Pour leur part, les diplômés universitaires exerçant déjà une fonction de sexologue clinicien sans être formellement détenteurs d’un diplôme universitaire de sexologie pourront également être agréés, il leur faudra pour cela introduire une demande au Ministère de la Santé. C’est le cas de plusieurs membres effectifs de la SSUB, par exemple des médecins et des psychologues ayant une formation sexologique atypique (i.e. formations privées). Des mesures transitoires permettront à ces personnes de maintenir leurs droits acquis ; il s’agit de ce que l’on surnomme habituellement des « clauses grand-pères ». Les « anciens » maintiendront donc ainsi leurs droits, mais il importe de remarquer qu’à l’avenir de tels parcours ne permettront plus l’accès au titre de sexologue clinicien.

Relevons que les formations en sexologie organisées par les universités de Louvain et de Liège ne préparent pas expressément à l’exercice d’une fonction spécifique de clinicien. A ce jour, elles présentent avant tout un caractère théorique. En général, les diplômés de sexologie acquièrent leur qualité de clinicien par leurs formations annexes (i.e. médecine, psychologie clinique, psychothérapie, CEFA) et leur expérience professionnelle. Et il est un fait que certains diplômés de sexologie exercent leurs compétences et connaissances spécifiques en matière de sexualité dans des secteurs d’activité autres que cliniques, la recherche ou l’enseignement par exemple. A nos yeux, ces diplômés sont assurément des sexologues, mais non des sexologues cliniciens.

Pareil état de choses amène deux remarques :

1. La modification de l’AR 78 entraînera seulement la reconnaissance du titre de sexologue clinicien. En d’autres termes, les sexologues dûment diplômés mais non d’orientation clinique ne verront pas leur statut davantage protégé qu’auparavant. De surcroît, n’importe qui pourra continuer à se prétendre sexologue. Cette situation exigerait probablement la reconnaissance légale d’un titre de sexologue sans autre forme de spécification, mais ceci n’entre pas dans les compétences du Ministère de la Santé. Une éventuelle reconnaissance du titre de sexologue serait du ressort du Ministère des Classes Moyennes. On peut s’attendre à voir prochainement les associations de sexologues s’atteler au dossier.
2. L’exigence faite aux sexologues cliniciens agréés de témoigner d’une formation universitaire ad hoc se confronte au relatif manque de spécificité clinique des formations en sexologie telles qu’elles sont actuellement proposées par les universités francophones. Ces dernières auront vraisemblablement à réexaminer leurs programmes en sorte que l’orientation clinique des sexologues diplômés puisse ne plus dépendre exclusivement de formations annexes, qu’elles soient universitaires (médecine, psychologie clinique) ou extra-universitaires (écoles privées de psycho- et sexothérapies). Il s’agira pour l’essentiel de mettre sur pied des options proprement cliniques comportant notamment des possibilités de stages ; la chose est loin d’être facile.

Enfin, pour des raisons de politique budgétaire aisément identifiables, les auteurs du projet tiennent à préciser que la reconnaissance de la sexologie clinique en qualité de profession de la santé ne s’accompagnera d’aucune mesure de financement. Bien qu’elles visent à fournir au patient la garantie de soins de qualité, les nouvelles dispositions n’élargiront donc pas pour autant ses libertés en matière de choix du prestataire puisque, sauf à se rendre chez un sexologue clinicien possesseur d’un diplôme de médecine ou exerçant dans un centre subventionné, le patient continuera à devoir honorer de ses deniers propres l’intégralité des prises en charge.

Pour conclure

Rome ne s’est pas bâtie en un jour ; beaucoup de choses restent perfectibles. Par delà ses insuffisances relatives, le projet de révision de l’AR 78 représente incontestablement une étape importante pour l’amélioration des services de soins offerts en Belgique, il a au moins pour mérite d’insérer officiellement la sexologie clinique dans le domaine des soins de santé et, en ce faisant, de fournir au patient de solides garanties de qualité. Nous ne pouvons que souscrire à cette perspective. Mais demeurons vigilants car, comme l’a démontré la première mouture du projet, l’intention louable du législateur peut, au gré des pressions économiques et corporatistes, se solder par une régression plutôt qu’une avancée : il s’en est fallu de peu que le champ légal des pratiques sexo-cliniques sombre dans l’insignifiance. Si la version actuelle s’avère sous cet angle beaucoup plus satisfaisante, rien n’autorise pour autant un optimisme aveugle ; on ne peut augurer de ce que donneront les arrêtés d’application… Veillons donc au grain.

Philippe KEMPENEERS

2002